Comment faire une demande de règlement d'assurance de soins de longue durée

Comment faire une demande de règlement d’assurance de soins de longue durée

À titre de conseiller, vous avez la responsabilité d'aider la personne assurée à soumettre une demande de règlement. Avant de remettre les formulaires de demande de règlement au demandeur, veuillez passer en revue la feuille de renseignements à l'intention du conseiller annexée au formulaire F221 - Assurance de soins de longue durée - Déclaration du demandeur.

La demande de règlement d'Assurance de soins de longue durée (ASLD)/d'Assistance santé-retraite (ASR) comprend 3 étapes.

There are 3 steps to making a Long Term Care (LTC)/ Retirement Health Assist (RHA) claim.

  1. Remplir les formulaires de demande de règlement.
  2. Réunir les renseignements médicaux supplémentaires.
  3. Prise de décision relativement à la demande

1re étape : Remplir les formulaires de demande de règlement

Dans le cas de l'ASLD, la personne assurée doit nous informer si elle croit être physiquement dépendante et avoir droit aux prestations dès que le délai d'attente prend fin. S'il s'agit de l'ASR, la personne assurée doit nous informer dès qu'elle croit être dépendante après la date d'effet de la couverture. Si elle devient dépendante avant la date d'effet de la couverture, elle doit attendre jusqu'à la date d'effet pour nous informer.

Le conseiller est responsable d'envoyer les formulaires suivants à la personne assurée

Dans le cas de l'ASLD, mieux vaut attendre jusqu?à l'expiration du délai d'attente avant de remplir les formulaires au cas où la personne assurée se rétablirait avant la fin du délai d'attente.

Il appartient à la personne assurée de faire remplir la Déclaration du médecin traitant.

Il faut s'assurer que l'on a répondu à toutes les questions et que les rapports médicaux sont annexés aux formulaires. Il faut envoyer les formulaires dûment remplis à l'adresse suivante :

Sun Life

C.P. 1601 succursale Waterloo

Waterloo, ON N2J 4C5

Code Courrier 300A50

F221 - Assurance de soins de longue durée - Déclaration de l'intéressé

L'assuré doit remplir et signer le formulaire.

Si la personne assurée a toutes ses facultés mais ne peut physiquement remplir le formulaire, quelqu'un d'autre peut l'aider en y inscrivant fidèlement ses réponses. L'assuré doit signer le formulaire.

Si la personne assurée est incapable de répondre aux questions, le mandataire chargé de l'administration de ses biens (affaires financières) peut remplir et signer le formulaire. Une copie de la procuration doit accompagner le formulaire.

Si la personne assurée n'a pas de mandataire chargé d'administrer ses biens, la personne qui s'occupe de ses affaires financières devra obtenir des conseils juridiques. Une ordonnance judiciaire est nécessaire. Une fois que le tribunal a reçu tous les documents requis, il peut désigner quelqu'un pour l'administration des affaires de l'assuré.

F222 - Assurance de soins de longue durée - Déclaration du médecin traitant

La personne assurée ou, s'il y a lieu, le mandataire chargé de l'administration de ses biens, doit remplir et signer la section autorisant la divulgation de renseignements médicaux, qui se trouve à la première page.

Le médecin traitant de la personne assurée doit remplir le formulaire.

Le formulaire doit inclure les renseignements médicaux courants à l'appui de la demande de règlement. On demande de joindre tous les rapports médicaux au formulaire et nous ne pouvons pas traiter la demande sans les rapports.

Les honoraires exigés pour remplir le formulaire sont aux frais de la personne assurée.

F35 - Date de naissance - Confirmation

Il nous faudra vérifier la date de naissance de l'assuré si ce renseignement n'a pas été fourni avec la proposition. Nous vous aviserons, dans ce cas, que le formulaire F35 - Date de naissance - confirmation doit être soumise.

2e étape : Réunir les renseignements médicaux supplémentaires

Dans les situations où des renseignements médicaux objectifs démontrent que la personne a besoin d'aide pour les activités de la vie quotidienne (AVQ), l'évaluateur de la demande appellera l'assuré, le soignant et les autres professionnels de la santé pour un complément d'information. Prévenez la personne assurée qu'il se peut qu'elle reçoive un tel appel.

Si la demande est soumise dans les 2 ans qui suivent la date du contrat d'assurance de soins de longue durée, nous exigerons une copie des dossiers médicaux de la personne assurée pour les 5 années qui ont précédé la date de l'assurance afin de vérifier s'il y aurait eu des problèmes de santé qui n'auraient pas été déclarés.

Dans certaines circonstances, nous pouvons exiger une évaluation à domicile afin de mieux comprendre le genre et la fréquence des soins exigés.

Il est possible que nous demandions par écrit des renseignements médicaux supplémentaires de la part du médecin si les formulaires de demande n'incluent pas tous les renseignements nécessaires.

Le conseiller et la personne assurée seront prévenus si une évaluation à domicile est nécessaire ou si nous écrivons au médecin pour obtenir des renseignements supplémentaires.

3e étape : Prise de décision relativement à la demande

Une fois tous les renseignements reçus, nous déterminons si l'assuré a droit à des indemnités.

Nous étudions les limites physiques, le diagnostic, les renseignements médicaux et les normes relatives au temps moyen de récupération prévu pour le genre de cas.

Si nous ne sommes pas en mesure d'approuver la demande, la personne assurée et le conseiller en seront informés par écrit. Les renseignements médicaux ne sont communiqués qu'à la personne assurée.

Quel est le délai de règlement?

Les documents sont passés en revue dans les 5 jours ouvrables suivant leur arrivée au service des règlements.

S'il y a lieu, une évaluation à domicile est effectuée S'il y a lieu, une évaluation à domicile est effectuée après l'expiration du délai d'attente et après réception de la déclaration de l'intéressé (formulaire F221) et de la déclaration du médecin traitant (formulaire F222).

Une fois la demande approuvée, nous établissons la date à laquelle l'assuré est devenu dépendant et de délai d'attente est déterminé selon cette date. La personne assurée reçoit un paiement rétroactif au jour qui suit l'expiration du délai d'attente. Dans le cas d'une ASLD établie après le 9 décembre 2013, le premier paiement inclura le boni - premier versement décrit dans le contrat. Pour l'ASR, le paiement commencera après l'expiration du délai d'attente.

Conseils pour accélérer le règlement

Faire en sorte que la personne assurée fournit tous les renseignements et remplit toutes les sections des formulaires de demande, et signe et date les formulaires.

Les omissions les plus fréquentes sont :

  • l'adresse complète, y compris le code postal et le numéro de téléphone, de tous les médecins consultés;
  • l'attestation de la date de naissance de la personne assurée (formulaire F35 - Date de naissance - confirmation) si la preuve d'âge n'a pas été soumise en même temps que la proposition d'ASLD.

Si la demande est approuvée, le paiement des indemnités se fait en bloc de 4 semaines.

Par exemple, si le contrat prévoit une indemnité de 500 $ par semaine, nous émettons un chèque de 2000 $ (500 $ x 4 semaines).

  • Toutes les 4 semaines, nous émettons un chèque de 2000 $ jusqu'à ce que le règlement prenne fin, ou
  • jusqu'à la fin de la période d'indemnisation prévue par le contrat.