Soins de longue durée

Délai d'attente

Le délai d'attente est la durée pendant laquelle la personne assurée doit être dépendante sans interruption avant qu'une demande de règlement puisse être présentée. 

Ce délai commence à la date où elle a pour la première fois besoin d'aide pour accomplir au moins 2 activités de la vie quotidienne ou à la date où elle a eu pour la première fois besoin d'une surveillance constante.

Soins palliatifs (soins de fin de vie)

Peu importe le délai d'attente, une demande de règlement peut être présentée 30 jours après que la personne assurée : Requiert une aide physique importante pour effectuer au moins 4 activités de la vie quotidienne;

• a reçu le diagnostic d'une maladie ou affection en phase terminale par un médecin ou un professionnel de la santé que nous jugeons acceptable; et
• a reçu des soins palliatifs qui apportent soutien et réconfort. 

Quand faire une demande de règlement

Le contrat doit être en vigueur à la date où la demande est présentée. La personne assurée doit être dépendante sans interruption pendant une période qui dépasse le délai d'attente et les exigences décrites à la partie Détermination de la dépendance doivent être remplies. 

Une demande de règlement peut être présentée lorsque le délai d'attente de 30 jours a été rencontré si la personne assurée reçoit des soins palliatifs. Cette exception est décrite à la partie Soins palliatifs (soins de fin de vie). 

Nous devons recevoir la demande de règlement immédiatement après la fin du délai d'attente et au plus tard 120 jours à partir de cette date. Une demande de règlement reçue après ce délai est en retard et nous pourrions la refuser sans évaluer la dépendance. Nous étudierons la possibilité de faire exception pour une demande présentée en retard si :

• nous recevons la demande au plus tard un an après la date où est survenue la dépendance de la personne assurée; et 
• le demandeur explique par écrit pourquoi la demande est présentée en retard et nous considérons cette explication raisonnable. 

Comment faire une demande de règlement

1 étape : Avisez-nous

Pour faire une demande de règlement, le demandeur devrait communiquer avec la Financière SunLife en signalant le numéro sans frais inscrit dans leur contrat. Ce numéro est le 1-877-SUN-LIFE (786-5433). Nous enverrons ensuite le formulaire à remplir pour présenter la demande de règlement. Vous pouvez appeler le Service des règlements de l'Individuelle au numéro sans frais 1-877-272-8353 ou envoyer un courriel à l'adresse ltcclaims@sunlife.com. 

La personne qui fait la demande doit remplir le ou les formulaires et nous fournir tous les renseignements dont nous avons besoin pour évaluer la demande. 

La personne assurée doit se trouver au Canada ou aux États-Unis au moment de présenter une demande de règlement. Si elle est à l'extérieur, elle doit revenir afin d'être évaluée par un médecin qui détient un permis d'exercice et qui pratique au Canada ou aux États-Unis. 

Avant d'approuver la demande, nous devons vérifier la date de naissance de la personne assurée. Si elle est inexacte, nous rajusterons le montant payable de telle sorte qu'il corresponde à l'âge véritable de la personne assurée. 

Il faut continuer à payer les primes jusqu'à ce que nous indiquions que nous avons accepté la demande de règlement. 

Les formulaires et les renseignements demandés doivent être envoyés à l'adresse suivante : 

Service des règlements de l'Individuelle Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie
227, rue King Sud, C.P. 1601, succ. Waterloo
Waterloo (Ontario) Canada
N2J 4C5 

Il se peut que le médecin demande des honoraires pour remplir certains formulaires. Les frais d’obtention des renseignements requis sont à la charge de la personne qui demande le règlement. 

2 étapes : Réunir les renseignements médicaux 

Le demandeur doit nous fournir tous les renseignements dont nous avons besoin pour évaluer la demande. Notre formulaire doit être rempli par un médecin ou un professionnel de la santé que nous jugeons acceptable. Le médecin doit décrire le problème de santé, les limitations et les capacités fonctionnelles de la personne assurée et fournir des renseignements médicaux objectifs au sujet de sa dépendance. 

Nous indiquerons si nous avons besoin d'autres renseignements pour évaluer la demande, par exemple : dossier médical, examens cliniques, rapports de physiothérapie, tests psychologiques et tout autre renseignement médical objectif à l'appui de la demande de règlement. 

Les honoraires pouvant être demandés par les médecins pour remplir les formulaires ou pour fournir des renseignements doivent être assumés par le demandeur. 

Les médecins, les spécialistes ou les professionnels de la santé qui fournissent les renseignements doivent détenir un permis d'exercice et pratiquer au Canada ou aux États-Unis. Ils ne peuvent être ni le propriétaire du contrat, ni la personne assurée, ni une personne qui a le droit de faire une demande de règlement aux termes du contrat. Ils ne peuvent pas non plus être un membre de la famille ni un partenaire d'affaires de ces personnes. 

Nous pouvons exiger que la personne assurée soit examinée par des professionnels de la santé que nous désignerons. Ces professionnels peuvent être, entre autres, des médecins, des physiothérapeutes, des ergothérapeutes, des psychiatres ou des psychologues dûment autorisés à exercer leur profession. Nous payons les frais de ces examens. 

Nous aurons peut-être besoin d'une autorisation de la personne assurée nous permettant d'obtenir d'utiliser des renseignements d'autres assureurs ou d'organismes gouvernementaux. 

3 étapes : Décision relativement à la demande

Après réception de tous les renseignements, nous évaluons les renseignements et prenons une décision. Nous communiquons ensuite cette décision et versons la prestation au propriétaire du contrat ou à la succession, s'il y a lieu. 

Si nous refusons la demande, une lettre expliquant notre décision est envoyée au propriétaire du contrat. Si le propriétaire du contrat n'est pas la personne assurée, deux lettres de refus sont envoyées. La première est envoyée au demandeur et explique en détail notre décision. 

La deuxième est envoyée au propriétaire du contrat pour confirmer notre refus de la demande. Afin de protéger les renseignements personnels du demandeur, cette deuxième lettre ne contient aucun renseignement médical. 

Pour communiquer avec le service des règlements de l'Individuelle, allez à la Centrale des demandes dans la section relative aux demandes concernant les règlements d'ASLD. 

Par courriel : LTCclaims@sunlife.com 

Par téléphone : 1-877-272-8353 

Par télécopieur : 1-866-487-4745

Exclusions et restrictions

Le contrat prendra fin et aucune prestation ne sera payable si la dépendance de la personne assurée a commencé avant la dernière de ces dates :

• la date la plus récente où une proposition a été signée pour le contrat;
• la date du contrat indiquée sous le titre Sommaire du contrat; où
• la date de la dernière remise en vigueur du contrat, si le contrat a été remis en vigueur à un moment donné.

Nous ne paierons pas de prestations si la personne assurée se trouve à l'extérieur du Canada ou des États-Unis pendant plus de huit semaines consécutives. Si nous avons payé des prestations au-delà de la limite des 8 semaines consécutives, nous avons le droit de déduire le paiement en trop des prestations futures.

Nous ne paierons pas de prestations si la dépendance de la personne assurée est directement ou indirectement due ou liée au fait que la personne assurée conduisait un véhicule alors qu'elle avait un taux d'alcool dans le sang supérieur à 80 milligrammes pour 100 millilitres de sang. Le mot « véhicule » désigne tout appareil de transport terrestre, aérien ou maritime qu'il est possible de mettre en mouvement par un moyen quelconque, y compris la force musculaire. Nous ne tenons pas compte du fait que le véhicule était en mouvement ou non. 

Nous ne paierons pas de prestations si la dépendance de la personne assurée est directement ou indirectement due ou liée au fait que la personne assurée :

• était en train ou tentait de commettre une infraction criminelle;
• a tenté de se donner la mort, qu'elle ait été saine d'esprit ou non;
• s'est infligé des blessures corporelles, qu'elle ait été saine d'esprit ou non;
• a pris intentionnellement une drogue ou un médicament qui n'a pas été prescrit par un professionnel de la santé autorisé ou n'a pas suivi les directives d'utilisation;
• a pris intentionnellement une substance intoxicante, un narcotique ou une substance toxique. Cela ne comprend pas les cigarettes, les cigarillos, les cigares, le tabac à chiquer ni la consommation occasionnelle d'alcool. 

Nous ne paierons pas de prestations si la dépendance de la personne assurée est directement ou indirectement due ou liée à des désordres publics ou à une guerre, que celle-ci ait été déclarée ou non.

Conseils pour un traitement efficace de la proposition

• Assurez-vous de bien comprendre les conditions qui donnent lieu au paiement des prestations et que la personne assurée satisfait à la définition de dépendance telle que définie par le contrat. Cela aidera à réduire les demandes irrecevables, à ne pas donner de fausses espérances à la personne assurée et à réduire les dépenses éventuelles.
• Vérifiez le délai d'attente indiqué dans le contrat. Lorsque le délai d'attente est écoulé, remplissez et envoyez la demande de règlement.
• Assurez-vous que le formulaire a été dûment rempli, signé et daté avant de l'envoyer. Il vous faudra inclure les renseignements suivants :
• l'adresse complète, y compris le code postal, de tous les médecins que la personne assurée a consultés; et
• le numéro de téléphone de tous les médecins que la personne assurée a consultés.
• Vérifiez la date de naissance de la personne assurée et comparez-la à celle qui est indiquée dans le contrat.
• Il est important d'obtenir tous les rapports médicaux auprès du médecin, à l'appui de la demande de règlement. Si on ne nous envoie pas ces rapports, nous ne pouvons pas effectuer d’évaluation complète, ce qui entraînera des retards.

Définition

La personne assurée est dépendante lorsque des mesures objectives confirment des limitations fonctionnelles soit à cause d'une détérioration des facultés mentales (troubles cognitifs) ou de l’impossibilité d'accomplir au moins 2 activités de la vie quotidienne, ce qui comprend l'aide physique immédiate pour se laver et se déplacer, comme nous le décrivons ci-dessous. 

Surveillance constante par une autre personne suite à une détérioration des facultés mentales 

OÙ

 Aide physique importante pour accomplir au moins 2 activités de la vie quotidienne 

OÙ

Aide physique immédiate pour se laver et se déplacer 

Note: Nous ne paierons pas de prestations si la personne assurée se trouve à l'extérieur du Canada ou des États-Unis pendant plus de huit semaines consécutives. 

Détérioration des facultés mentales (troubles cognitifs) 

Nous considérons que la personne assurée est dépendante si elle a besoin d'être surveillée constamment par une autre personne pour protéger sa santé et sa sécurité physiques en raison de la détérioration ou de la perte :  

• de la mémoire à court terme ou à long terme;
• de l'orientation dans le temps et dans l'espace et de la capacité de reconnaître les personnes;  
• de la capacité de porter un jugement; ou
• de raisonner, au risque de sa sécurité.

La détérioration des facultés mentales doit être causée par une maladie cérébrale d'origine organique, comme la maladie d'Alzheimer et la démence irréversible, ou par une lésion ou blessure au cerveau. Le diagnostic doit être posé par un médecin spécialiste qui détient un permis d’exercice et qui pratique au Canada ou aux États-Unis, et doit être basé sur :

• un examen clinique;
• un bilan radiologique; et
• des tests psychologiques.

Activités de la vie quotidienne (AVQ)

 La personne assurée est dépendante si elle a besoin d'une aide physique considérable, avec ou sans l'aide d'appareils ou accessoires fonctionnels, pour accomplir entièrement et en toute sécurité au moins 2 activités de la vie quotidienne. Les activités de la vie quotidienne comprennent notamment : se laver, s'habiller, utiliser les toilettes, se déplacer, demeurer continent et se nourrir. 

Se laver signifie se laver soi-même avec ou sans l'aide d'appareils ou accessoires fonctionnels: dans une baignoire ou sous la douche, y compris prendre place dans la baignoire ou sous la douche et en sortir; ou en faisant sa toilette à l'aide d'une éponge.

• Se laver ne s'entend pas de la capacité d'atteindre et de laver son dos ou ses pieds.

S'habiller signifie mettre, retirer, attacher et défaire, avec ou sans l'aide d'appareils ou accessoires fonctionnels:

• des vêtements; et
• des orthèses et supports médicalement nécessaires ou des membres artificiels.

La personne assurée n'est pas considérée comme dépendante si des retouches ou des modifications raisonnables apportées aux vêtements qu'elle porte habituellement lui permettraient de s'habiller sans avoir besoin d'une aide physique importante. 

Utiliser les toilettes signifie effectuer l'aller-retour aux toilettes, s'asseoir sur le siège des toilettes, se relever, avec ou sans l'aide d'appareils ou accessoires fonctionnels, et accomplir les activités connexes liées à l'hygiène personnelle. Se déplacer signifie se coucher, se lever d'un lit, s'asseoir, se lever d'une chaise ou d'un fauteuil roulant, avec ou sans l'aide d'appareils ou accessoires fonctionnels. 

Demeurer continent signifie la capacité de maitriser les fonctions de miction (vessie) et de défécation (intestin) ou encore avoir la capacité de maintenir un niveau raisonnable d'hygiène personnelle (y compris les soins requis pour un cathéter ou une poche pour colostomie) si Lapersonne est incapable de maîtriser l'une ou l'autre fonction. 

Se nourrir signifie la capacité d'absorber de la nourriture, avec ou sans l'aide d'appareils ou accessoires fonctionnels, par la bouche ou par une sonde alimentaire. L'activité de se nourrir ne comprend pas la cuisson ou la préparation des repas.

Aide physique immédiate pour se laver et se déplacer

La personne assurée est aussi dépendante lorsqu'elle a besoin d'aide physique immédiate pour se laver et se déplacer. L'aide physique immédiate signifie qu'une autre personne doit toujours être à portée de bras de la personne assurée pour que cette dernière puisse accomplir entièrement et en toute sécurité les activités de se laver et de se déplacer. 

Si la personne assurée requiert une aide physique immédiate pour l'une seule des activités que sont se laver et se déplacer, nous la considérons comme dépendante lorsqu'elle a aussi besoin d’une aide physique importante pour accomplir l'une des autres activités de la vie quotidienne.

Appareils ou accessoires fonctionnels

Nous jugeons que les appareils ou accessoires fonctionnels sont des moyens que la personne assurée pourrait utiliser pour améliorer ses capacités fonctionnelles. Ils comprennent les lits réglables, les crochets à boutons, les cannes, les béquilles, les barres d'appui, les pommes de douche manuelles, les brosses pour le bain, les sièges élévateurs, les bancs de transfert, les cadres de marche et les fauteuils roulants. Si l'utilisation d'un appareil ou accessoire fonctionnel permet à la personne assurée d'accomplir entièrement et en toute sécurité une activité de la vie quotidienne, la personne assurée n'est alors pas considérée comme dépendante pour cette activité.