1er étape : Remplir les formulaires de demande de règlement
Il faut soumettre une demande de règlement dès qu’une personne assurée souffre d’une maladie qui donne droit à une prestation, selon la définition donnée dans le contrat d’assurance maladies graves1. La demande de prestation doit nous être envoyée alors que le contrat est toujours en vigueur et dans l’année qui suit la date où la maladie grave couverte est survenue.
Veuillez communiquer directement avec le service des règlements de l’individuelle pour obtenir les formulaires de demande de prestation d’assurance maladies graves à remplir. Vous pouvez appeler ce service au numéro sans frais 1-800-800-4SUN (1-800-800-4786).
La personne qui fait la demande doit remplir le formulaire et nous fournir tous les renseignements dont nous avons besoin pour évaluer sa demande.
Il faut envoyer le formulaire et les renseignements demandés à l’adresse suivante :
- Services de règlement de l'individuelle
Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie
227 rue King Sud, CP 1601 succ Waterloo
Waterloo ON N2J 4C5
Il se peut que le médecin demande des honoraires pour remplir certains formulaires. Les frais d’obtention des renseignements requis sont à la charge de la personne qui demande la prestation.
1 Contrats d’enfant : Il est possible de faire une demande de prestation pour perte d’autonomie à compter de l’anniversaire du contrat le plus proche du 18e anniversaire de naissance de la personne assurée. Si la personne assurée aurait eu droit avant cette date à une prestation pour l’une ou l’autre de ces maladies, il est quand même possible de présenter la demande. Cependant, il faut nous l’envoyer au plus tard à l’anniversaire du contrat qui suit le 19e anniversaire de naissance de la personne assurée.
Nota: Aucune prestation n'est payable s’il s’agit d’un cancer ou d’une tumeur cérébrale bénigne et que les signes ou symptômes sont apparus dans les 90 premiers jours suivant la plus récente des dates suivantes :
- la date de la signature de la proposition du contrat,
- la date du contrat,
- la date de décision de tarification, si le contrat affiche cette date, ou
- la date de la dernière remise en vigueur du contrat.
Si c'est le cas, le client a tout de même la responsabilité de déclarer le cancer ou la tumeur bénigne. Il faut remplir le formulaire intitulé Obligation de déclarer un cancer ou une tumeur cérébrale bénigne - F27. Vous pouvez imprimer ce formulaire ou appeler le service de la tarification au numéro sans frais 1 800 800-4SUN (1 800 800-4786) pour en demander un exemplaire.
Si cette information n'est pas fournie dans les 6 mois suivant le diagnostic, nous avons le droit de refuser toute demande de règlement concernant le cancer ou la tumeur cérébrale bénigne ou toute maladie grave attribuable à un cancer ou à une tumeur cérébrale bénigne ou à leur traitement.
Il faut envoyer le formulaire F277 à l’adresse suivante :
- Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie
Centre des documents, tarification et établissement
227 rue King Sud, CP 1601 succ Waterloo
Waterloo ON N2J 4C5
Code courrier 300B25
Nota: Aucune prestation relative à la maladie de Parkinson ou aux syndromes parkinsoniens atypiques n'est payable si dans l'année qui suit la plus récente des dates suivantes :
- la date de la signature de la proposition du contrat;
- la date du contrat indiquée dans le Sommaire du contrat; ou
- la date de la dernière remise en vigueur du contrat.
La personne assurée :
- a présenté des signes ou des symptômes ou subi des investigations menant à un diagnostic d'un syndrome parkinsonien atypique ou de tout autre Parkinsonisme, sans égard à la date du diagnostic; ou
- a reçu un diagnostic de la maladie de Parkinson, d'un syndrome parkinsonien atypique ou de tout autre Parkinsonisme.
Si c'est le cas, le client a tout de même la responsabilité de déclarer la maladie de Parkinson et syndromes parkinsoniens atypiques . Il faut remplir le formulaire intitulé Obligation de déclarer la maladies de Parkinson et les syndromes parkinsoniens atypiques - 4860-F
Vous pouvez imprimer ce formulaire ou appeler le service de la tarification au numéro sans frais 1 800 800-4SUN (1-800-800-4786) pour en demander un exemplaire.
Il faut envoyer le formulaire 4860-F à l'adresse suivante :
- Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie
Centre des documents, tarification et établissement
227 rue King Sud, CP 1601 succ Waterloo
Waterloo ON N2J 4C5
Code courrier 300B25
2e étape : Réunir les renseignements médicaux
Après réception de tous les formulaires, nous déterminons si la personne assurée a droit à la prestation. Le service des règlements de l’individuelle pourrait écrire directement au médecin pour obtenir des renseignements médicaux supplémentaires, si nous en avons besoin pour étudier la demande. Si le contrat a été établi au cours des 5 dernières années, vous devez vous assurer d’informer le client que ces rapports supplémentaires seront exigés par le service des règlements de l’individuelle pour compléter l’étude du dossier.
3e étape : Prise de décision relativement à la demande
Après réception de tous les renseignements, le service des règlements de l’individuelle évalue les renseignements et prend une décision. Nous communiquons ensuite notre décision au conseiller. Les chèques de règlement sont envoyés au conseiller qui se charge de leur livraison. Si nous refusons la demande, une lettre expliquant notre décision est envoyée au propriétaire du contrat. Si le propriétaire du contrat n’est pas la personne assurée, deux lettres de refus sont envoyées. La première est envoyée à la personne assurée et explique en détail notre décision. La deuxième est envoyée au propriétaire du contrat pour confirmer notre refus de la demande, mais elle ne contient aucun renseignement médical afin de protéger les renseignements personnels de la personne assurée.
Pour communiquer avec le service des règlements de l’individuelle, vous avez plusieurs options :
La Centrale des demandes - Règlement - AMG - état - renseignements. Veuillez noter que vous devez ouvrir une session pour accéder à la Centrale des demandes.
Courriel : LFCLM@sunlife.com
Téléphone : 1-800-800-4SUN (1-800-800-4786)
Télécopieur : 1-866-487-4745
Si la maladie grave a commencé ou a été diagnostiquée au Canada
La personne qui demande une prestation pour une maladie grave couverte qui a commencé ou a été diagnostiquée au Canada doit nous fournir tous les renseignements dont nous avons besoin pour évaluer la demande, y compris :
- la preuve qu’elle a le droit de recevoir une prestation d’assurance maladies graves,
- la preuve que la personne assurée a contracté la maladie grave alors que le contrat était en vigueur,
- un diagnostic écrit décrivant les particularités de la maladie, ainsi que sa cause, et
- les dossiers médicaux complets de la personne assurée.
Le diagnostic écrit doit :
- contenir des renseignements appropriés pour évaluer la maladie, et
- être préparé et signé par un spécialiste autorisé à pratiquer au Canada et exerçant sa profession au Canada ou par un autre médecin que nous jugeons acceptable.
Un spécialiste est un médecin qui détient un permis d’exercice et a reçu une formation médicale spécialisée en lien avec la maladie grave pour laquelle la prestation est demandée, et dont la compétence particulière a été reconnue par un comité d’examen de spécialité. S’il est impossible de consulter un spécialiste, une affection peut être diagnostiquée par un autre médecin qualifié sous réserve de notre approbation.
Si la maladie grave a commencé ou a été diagnostiquée à l'extérieur du Canada
On peut demander une prestation si la maladie grave couverte a commencé ou a été diagnostiquée pendant que la personne assurée était à l’extérieur du Canada. La personne qui fait la demande de règlement doit nous fournir tous les renseignements décrits ci-dessus. Si les dossiers médicaux de la personne assurée ne sont ni en français ni en anglais, il faut nous fournir l’original des dossiers ainsi qu’une traduction2 des dossiers en français ou en anglais. Les frais de traduction sont à la charge de la personne qui demande la prestation.
2 Le traducteur ne peut être ni le propriétaire du contrat, ni une personne assurée par le contrat, ni une personne qui a le droit de faire une demande de prestation aux termes du contrat. Il ne peut pas non plus être un membre de la famille ni un partenaire d’affaires de ces personnes.
Après étude des dossiers médicaux que nous exigeons, nous devons être d'avis que le même diagnostic aurait été posé si la maladie avait commencé au Canada.
Conseils pour accélérer le règlement
S’assurer que la personne qui fait la demande de règlement fournit tous les renseignements et remplit toutes les sections des formulaires de demande, et signe et date les formulaires.
Les omissions les plus fréquentes sont les suivantes :
- Signatures : si la personne assurée est incapable de signer la demande de règlement (en raison d’une invalidité), faites signer la demande de règlement d’assurance maladies graves par le mandataire et joignez les documents relatifs à la procuration à la demande dûment signée.
- Coordonnées des médecins : il faut inclure l’adresse complète, y compris le code postal et le numéro de téléphone, de tous les médecins que la personne assurée a consultés. Indiquez le nom de tous les médecins traitants habituels et de tous les spécialistes.
Si la demande de règlement est approuvée, la prestation d’assurance maladies graves est versée dès que la période d’admissibilité est écoulée, sous réserve des définitions indiquées dans le contrat.