Choix protection-santé (CPS) 

Tant que le contrat est en vigueur

Les demandes de règlement doivent nous parvenir dans les 12 mois suivant la date à laquelle les frais admissibles ont été engagés. Des frais admissibles sont engagés à la date à laquelle les services sont reçus ou à la date à laquelle les fournitures sont achetées ou louées. Si un traitement prévu n'est pas mentionné spécifiquement dans le contrat, le client devrait communiquer avec nous (1 877 SUN LIFE/ 1 877 786-5433) avant le début du traitement pour s'assurer que les frais seront admissibles.

Les demandes de règlement doivent être présentées en premier à la province de résidence (ou à la Régie pour les résidents du Québec), qui est le premier payeur. Les clients au Québec devraient aviser leur pharmacien que la demande de règlement sera d'abord présentée à la Régie et que nous traiterons la demande en vertu de l'assurance CPS lorsque nous verrons, sur le reçu, le montant remboursé par la Régie. Exception : On peut soumettre la demande de règlement à l'assurance CPS pour les médicaments qui ne sont pas admissibles en vertu du régime de la Régie.

Une fois que le contrat a pris fin

Les demandes de règlement doivent nous parvenir, au plus tard, dans les trois mois suivant la date à laquelle le contrat a pris fin. Nous ne donnons pas suite aux demandes de règlement que nous recevons plus de trois mois après la date à laquelle le contrat a pris fin, indépendamment de la date à laquelle les frais admissibles ont été encourus.

Pour étudier la demande, nous pouvons exiger des factures détaillées, des déclarations remplies par le médecin, des reçus des laboratoires commerciaux, des rapports, des dossiers, des radiographies, des modèles d'étude ou tout autre renseignement que nous jugeons nécessaire à l'étude de la demande. Les frais supplémentaires engagés pour obtenir ces renseignements sont à la charge du client.

L'omission, la déformation ou la falsification intentionnelles de renseignements ayant trait à une demande de règlement constitue une fraude.

Paiement des indemnités

Nous paierons les indemnités lorsque nous recevrons la preuve que des frais admissibles ont bien été engagés. Nous déterminons le montant à payer :

1. en appliquant le pourcentage de remboursement, et
2. en appliquant ensuite les maximums prévus.

Méthode de calcul du montant remboursable

Voici la façon dont nous calculons le montant remboursable :

1. Nous vérifions que tous les frais engagés sont admissibles au remboursement. Nous déterminons si le contrat fait état de restrictions s'appliquant aux frais engagés. Nous déduisons du total soumis pour remboursement les frais qui ne sont pas admissibles.
2. Nous comparons pour tous les frais admissibles :

• le montant soumis pour remboursement,
• les frais d'usage pour les frais en question,
• le montant maximal que le client peut demander selon la page de l'aperçu du régime.

Le remboursement est basé sur le moins élevé des trois montants.

Exclusions générales

Cas où nous ne versons pas de prestations (exclusions)

Nous ne versons pas de prestations pour ce qui suit :

• Frais que les lois ne nous permettent pas de rembourser
• Services ou articles qui, selon nous, sont de nature esthétique
• Services ou articles qui, selon nous, sont de nature expérimentale
• Frais de livraison, de transport ou d'administration
• Services et produits que la personne utilise de sa propre initiative ou qui sont fournis ou prescrits par une personne résidant habituellement au domicile de la personne assurée ou qui a un lien de parenté avec la personne assurée par le sang ou par le mariage
• Services ou articles couverts disponibles (sans égard aux listes d’attente) au titre de tout programme de l’État, sous réserve des dispositions énoncées à la rubrique Intégration avec les programmes de l’État, sauf si la présente assurance en prévoit explicitement le remboursement
• Services ou articles qui ne sont pas habituellement fournis pour le traitement d’une maladie, y compris les traitements expérimentaux ou les traitements de recherche. Par traitements expérimentaux ou traitements de recherche, on entend les traitements qui ne sont pas approuvés par Santé Canada ou par un autre organisme de réglementation gouvernemental pour le grand public
• Services ou articles qui ne correspondent pas à des frais médicaux remboursables en vertu de la Loi de l'impôt sur le revenu (Canada)
• Frais engagés hors de la province du domicile pour un traitement médical non urgent ou une intervention chirurgicale non urgente

Nous ne versons aucune prestation lorsque la demande de règlement se rapporte à une maladie attribuable à l’une des causes suivantes :

• Acte d’hostilité de forces armées, insurrection, ou participation à une émeute ou à un mouvement populaire
• Participation à la perpétration d’un acte criminel.

Les informations ci-dessous s'appliquent à la série actuelle.

Tous les régimes, sauf l'ASP de base et le CPS A, couvrent des services médicaux d'urgence en voyage reçus à l'extérieur de la province de résidence d'une personne assurée s'ils surviennent au cours des 60 premiers jours d'un voyage.

Assurance pour soins médicaux d'urgence en voyage

Frais remboursables

Nous couvrons les frais remboursables, à concurrence de la limite indiquée à la page Sommaire du régime, et ceux qui sont stipulés ci-dessous.

Pour être remboursables, les frais hospitaliers et médicaux et les frais d'assistance-voyage doivent répondre à tous les critères suivants. Ils doivent :

• être nécessaires du point de vue médical
• avoir été engagés du fait d'une urgence qui survient durant les 60 premiers jours du voyage à l'extérieur de la province du domicile de la personne assurée; la période de 60 jours commence le jour du départ de la province du domicile de la personne assurée
• avoir été requis pour le traitement d'urgence d'une maladie ou d'une blessure qui s'est produite à l'extérieur de la province du domicile de la personne assurée, et
• avoir été engagés pour une personne assurée qui a moins de 80 ans. Cette couverture prend fin au 80e anniversaire de naissance de la personne assurée.

Les services reçus en cas d'urgence couverts au titre de l'assurance pour soins médicaux d'urgence en voyage comprennent les services et les articles médicaux raisonnables, y compris les conseils, les traitements, les actes médicaux ou chirurgicaux, qui sont requis en raison d'une urgence.

Expiration de la période de couverture de 60 jours

La période de couverture de 60 jours prend fin, qu'il y ait eu ou non demande de règlement, lorsque la personne assurée a quitté sa province de résidence sans y être retournée pendant une période de temps suffisante pour obtenir une nouvelle période de couverture de 60 jours. La personne assurée doit retourner dans sa province de résidence et y demeurer durant la période requise, soit 24 heures ou 20 jours consécutifs selon le cas, pour être admissible à l'assurance pour soins médicaux d'urgence en voyage pour une autre période de 60 jours.

Si l'assurance pour soins médicaux d'urgence en voyage a pris fin et si la personne assurée a :

• moins de 65 ans, elle devient admissible à une autre période de couverture de 60 jours lorsqu'elle retourne dans sa province de résidence durant 24 heures.
• 65 ans ou plus, elle devient admissible à une autre période de couverture de 60 jours lorsqu'elle retourne dans sa province de résidence et y demeure durant 20 jours consécutifs.

Exemple 1

Peu importe son âge, si la personne assurée quitte sa province de résidence le 1er janvier et voyage pendant 60 jours, elle sera couverte par l'assurance pour soins médicaux d'urgence en voyage durant la période complète de 60 jours. Si elle n'est pas de retour dans sa province avant le 61e jour, elle ne sera plus couverte par cette assurance. Afin d'y être admissible pendant une autre période de 60 jours, elle doit retourner dans sa province et y demeurer pendant la durée indiquée selon son âge.

Exemple 2

Si la personne assurée quitte sa province de résidence le 1er janvier et voyage pendant 30 jours, retourne ensuite dans sa province et y demeure durant deux jours, puis repart le 2 février durant une autre période de 10 jours, et si la personne assurée a :

• moins de 65 ans, le premier voyage est couvert car il a eu lieu dans les 60 premiers jours de voyage. Le deuxième voyage est couvert car la personne assurée est retournée dans sa province et y est demeurée durant plus de 24 heures; elle est donc admissible à la couverture pendant une autre période de 60 jours qui commence le jour où elle part pour son deuxième voyage le 2 février.
• 65 ans ou plus, le premier voyage est couvert car il a eu lieu dans les 60 premiers jours de voyage. Le deuxième voyage est couvert car il a lieu dans les 60 jours calculés à compter du 1er janvier. Puisque les deux voyages plus les deux jours entre ces voyages donnent un total de moins de 60 jours, les deux voyages sont couverts au titre de la même période de couverture de 60 jours de l'assurance pour soins médicaux d'urgence en voyage; le reste de la période de couverture expire 18 jours plus tard. La personne assurée sera admissible à une autre période de couverture de 60 jours au titre de l'assurance pour soins médicaux d'urgence en voyage après être retournée dans sa province et y être demeurée durant 20 jours.

Exemple 3

Si la personne assurée quitte sa province de résidence le 1er mars et voyage pendant 40 jours, retourne ensuite dans sa province et y demeure durant 10 jours, puis repart le 20 avril pour une autre période de 50 jours, et si la personne assurée a :

• moins de 65 ans, elle remplit les conditions relatives au retour dans sa province pour y demeurer au moins 24 heures et elle devient donc admissible à une autre période de couverture de 60 jours à compter du 20 avril.
• 65 ou plus, elle ne remplit pas les conditions relatives à la période d'admissibilité et sa couverture prend fin le 29 avril. Elle n'est couverte que pour le premier voyage de 40 jours et pour les 10 premiers jours du deuxième voyage. La personne assurée n'est pas retournée dans sa province pour y demeurer durant les 20 jours requis; c'est pourquoi elle n'est admissible à l'assurance pour soins médicaux d'urgence en voyage que pendant les 10 premiers jours des 50 jours de son deuxième voyage.

Assistance-voyage - Services offerts

Nous fournissons un numéro libre-appel grâce auquel les personnes assurées ont accès à un réseau mondial d'assistance téléphonique, disponible 24 heures sur 24. Pour une urgence survenue durant la période de voyage de 60 jours, le réseau fournit les secours d'urgence suivants :

• liaison avec les médecins et les hôpitaux
• surveillance continue du traitement médical si une personne assurée est hospitalisée
• coordination des mesures à prendre pour le transport terrestre ou aérien par service ambulancier s'il est nécessaire du point de vue médical de ramener la personne assurée au Canada ou de la transférer à un autre hôpital qui a l'équipement nécessaire pour prodiguer les soins requis
• aide pour le paiement des frais hospitaliers et médicaux
• assistance juridique
• services d'interprétation au téléphone, et
• service de messages pour les personnes assurées; les messages seront conservés durant 15 jours.

Aide pour le paiement des soins d'urgence

Afin de vous assurer que les frais engagés vous seront remboursés, vous devez confirmer votre assurance-maladie provinciale et votre couverture d'assurance-santé prévue par ce contrat auprès de notre fournisseur de services d'assistance-voyage en cas d'urgence avant de recevoir les services médicalement nécessaires. S'il ne vous est pas possible de le faire avant de recevoir les soins, vous devez le faire dès que cela sera raisonnablement possible. Si vous ne confirmez pas votre couverture et recevez des services dans des circonstances où il vous aurait été raisonnablement possible de communiquer avec le fournisseur, nous avons le droit de refuser ou de limiter le règlement des frais engagés pour tous ces services. Si nous payons des frais hospitaliers et médicaux pour une personne assurée, vous devez signer un formulaire d'autorisation nous permettant de nous faire rembourser ces frais par le régime provincial d'assurance-maladie.

Si nous payons ou acceptons de payer des frais dont la personne assurée est responsable en partie aux termes de ce contrat ou du régime provincial d'assurance-maladie ou si ces frais ne sont pas couverts par le présent contrat, vous devez nous rembourser l'excédent du montant payable par la personne assurée ou qui n'est pas couvert par ces contrats.

S'il y a des frais que nous n'avons pas remboursés, le remboursement n'aura lieu que lorsque nous aurons reçu une preuve jugée satisfaisante à notre avis de votre demande de remboursement.

Soins hospitaliers et médicaux

Nous couvrons les frais raisonnables et d'usage engagés pour ce qui suit, déduction faite du montant payable par un régime d'assurance-maladie provincial :

• frais de chambre et de repas en salle et services hospitaliers accessoires donnés dans un hôpital général
• services d'un médecin
• vol de retour de la personne assurée en classe économique à la province où elle est domiciliée pour obtenir le traitement médical
• transport terrestre dans une ambulance autorisée à l'hôpital le plus proche disposant de l'équipement nécessaire pour le traitement requis, ou au Canada, selon notre décision ou celle de notre fournisseur de services d'assistance-voyage en cas d'urgence
• en cas d'urgence, transport aérien par service ambulancier à l'hôpital le plus proche disposant de l'équipement nécessaire pour le traitement requis, ou au Canada, selon notre décision ou celle de notre fournisseur de services d'assistance-voyage en cas d'urgence, si l'état de santé de la personne assurée ne permet pas l'utilisation d'un autre moyen de transport, et
• services et vol aller-retour d'une infirmière autorisée si l'état de santé de la personne assurée ne permet pas l'utilisation d'un autre moyen de transport et si les services de cette infirmière sont requis pendant le vol.

Pour les frais hospitaliers et médicaux, le maximum que nous remboursons est de 1 000 000 $ à vie par personne assurée.

Les frais qui figurent dans la liste des frais remboursables aux termes d'autres dispositions d'assurance-santé du présent contrat sont aussi remboursables lors d'un voyage à l'extérieur du Canada. Ces frais sont assujettis aux pourcentages de remboursement indiqués à la page Sommaire du régime appropriée.

Assistance-voyage - frais remboursables

Nous couvrons les frais raisonnables et d'usage pour les services d'assistance à la famille suivants :

• retour d'une personne assurée âgée de moins de 16 ans ou handicapée et qui se retrouve seule du fait que vous ou une personne assurée avez été hospitalisé à l'extérieur de la province où vous résidez; nous fournirons un accompagnateur, si nous ou notre fournisseur de services d'assistance-voyage en cas d'urgence le jugeons nécessaire; nous remboursons au maximum le coût d'un billet aller simple en classe économique pour le retour de chaque personne à charge assurée qui a moins de 16 ans ou qui est handicapée
• retour au domicile d'une des personnes assurées, si elle ne peut plus utiliser ses billets à la date prévue de son retour du fait qu'elle ou une autre personne assurée a dû être hospitalisée et qu'elle soit dans l'obligation d'acheter d'autres billets de retour; nous remboursons le coût supplémentaire de chaque nouveau billet de retour, à concurrence du coût d'un aller simple en classe économique, diminué de toute fraction remboursable du prix du ou des billets initiaux
• transport du conjoint, d'un parent, enfant, frère ou sœur de la personne assurée qui voyageait sans un membre de la famille pour conduire ce membre au chevet de la personne assurée si elle est hospitalisée pour une période de plus de 7 jours; la couverture comprend les frais de repas et d'hébergement jusqu'à un maximum de 150 $ par jour, et le billet aller-retour en classe économique, pour la personne qui se rend au chevet de la personne assurée; ces frais sont aussi remboursables si l'une de ces personnes doit identifier une personne assurée décédée, avant la remise du corps à la famille, et
• frais de repas et d'hébergement, sous réserve d'un maximum de 150 $ par jour (au total et non par personne), si l'hospitalisation d'une personne assurée oblige une autre personne assurée à prolonger son séjour.

Le montant maximal global que nous remboursons pour l'assistance à la famille est de 5 000 $ par urgence.

Retour de la dépouille

En cas de décès d'une personne assurée alors qu'elle est à l'extérieur de sa province de résidence, nous faisons les démarches nécessaires pour obtenir l'autorisation de retourner la dépouille dans sa dernière province de résidence. La préparation de la dépouille pour son retour comprend les frais d'incinération où le décès est survenu. Le retour de la dépouille comprend un conteneur ordinaire pour l'expédition, mais exclut les frais d'enterrement tels que l'achat d'un cercueil ou d'une urne.

Nous remboursons les frais de préparation et de transfert de la dépouille jusqu'à concurrence de 5 000 $.

Retour d'un véhicule

Si une personne assurée ne peut conduire son propre véhicule ou un véhicule de location du fait de son retour au Canada pour un traitement médical, nous remboursons les frais d'expédition de ce véhicule à sa province de résidence ou à l'agence de location appropriée la plus proche. Nous payons aussi ces frais en cas de décès de la personne assurée.

Le maximum que nous remboursons pour le retour du véhicule est de 1 000 $.

Exclusions et restrictions

Lorsque survient une urgence, la personne assurée ou une autre personne qui est avec elle doit communiquer avec notre fournisseur de services d'assistance-voyage en cas d'urgence. Tous les procédés invasifs et les procédés d'investigation (y compris toute intervention chirurgicale, angiographie, imagerie par résonance magnétique (IRM), tomographie par émission de positons (TEP), tomodensitométrie) doivent être autorisés au préalable par notre fournisseur de services d'assistance-voyage en cas d'urgence, sauf dans des circonstances extrêmes où une intervention chirurgicale doit être effectuée d'urgence immédiatement après l'admission à l'hôpital.

S'il ne vous est pas possible de prendre contact avec notre fournisseur avant de recevoir les soins, vous ou une autre personne qui est avec la personne assurée devez le faire dès que cela sera raisonnablement possible. Si vous ne communiquez pas avec notre fournisseur et recevez des services en cas d'urgence dans des circonstances où il vous aurait été raisonnablement possible de communiquer avec lui, nous avons le droit de refuser ou de limiter le règlement des frais reliés à cette urgence.

L'urgence prend fin lorsque l'état de la personne assurée est stable du point de vue médical de façon à ce qu'elle puisse retourner dans la province de son domicile.

Nous ne versons aucun montant pour ce qui suit :

• services médicaux qui ne sont pas requis immédiatement ou qui pourraient raisonnablement être reportés jusqu'au retour de la personne assurée dans la province où elle réside
• services reliés à une maladie ou à une blessure qui est à l'origine de l'urgence et reçus après que l'urgence a pris fin
• services reçus par la personne assurée après la date à laquelle nous ou notre fournisseur de services d'assistance-voyage en cas d'urgence avons déterminé, en nous basant sur les renseignements médicaux disponibles, que la personne assurée pouvait retourner dans la province où elle réside
• services reçus par la personne assurée pour le traitement d'une maladie ou blessure, y compris toute complication découlant de cette maladie ou blessure, si la personne assurée a refusé ou négligé sans raison valable de recevoir les services médicaux recommandés
• services reliés à une maladie ou blessure, y compris toute complication ou urgence découlant directement ou indirectement de cette maladie ou blessure, lorsque le voyage a été entrepris dans le but de recevoir des services médicaux pour le traitement de cette maladie ou blessure
• frais engagés par une personne assurée pour une urgence survenant plus de 60 jours après son départ de la province où elle réside
• frais engagés pour le traitement habituel d'une maladie ou d'une blessure chronique; les services reçus en cas d'urgence ne comprennent pas les soins donnés dans le cadre d'un programme de traitement établi qui était en place avant le départ de la personne assurée de la province où elle réside
• frais attribuables ou liés à un problème de santé antérieur; un problème de santé «antérieur» est une affection dont les symptômes sont apparus ou qui a nécessité des soins médicaux, une hospitalisation ou un traitement (y compris des modifications de la médication ou de la posologie) au cours de la période de 9 mois précédant le départ de la personne assurée de la province où elle réside
• frais liés à une grossesse engagés au cours des 4 semaines précédant la date prévue de l'accouchement de la personne assurée
• frais à l'égard d'un enfant né à l'extérieur du Canada, jusqu'à la date d'effet de la couverture pour cet enfant ou la date à laquelle il retourne au Canada, selon la plus récente de ces dates
• frais engagés à la suite de services non urgents ou de la recommandation du médecin, et
• frais engagés pour les services ou les soins précisés dans la section Exclusions générales de la page Dispositions d'ordre général.

Pour déterminer si les frais sont remboursables, nous pouvons exiger que le médecin fournisse des preuves médicales selon lesquelles l'état de la personne assurée était stable depuis au moins 9 mois avant son départ de la province où elle réside en ce qui touche l'affection dont elle est atteinte. «Stable» s'entend du fait que le médecin traitant a déclaré qu'il ne prévoit pas de récurrence de la même affection ni aucun problème qui soit lié à cette affection pendant que la personne assurée se trouve hors de la province où elle réside.

En cas de guerre, de troubles politiques, d'épidémies ou du fait de l'inaccessibilité de l'endroit, il peut y avoir des restrictions aux services fournis en cas d'urgence dans certains pays.

Ni la compagnie ni le fournisseur de services d'assistance-voyage en cas d'urgence ne sont responsables de la disponibilité, de la qualité ou des résultats des traitements médicaux dispensés à la personne assurée ni de l'impossibilité d'obtenir un traitement médical.

Demandes de règlement de soins médicaux d'urgence en voyage

Il est important que les clients suivent sans tarder les étapes suivantes lorsqu'ils ont une urgence médicale en voyage :

1. Le client doit appeler l'assistance téléphonique, qui est ouverte 24 heures sur 24, et dont le numéro figure sur la carte d'assistance-voyage ou demander à quelqu'un d'appeler pour lui. Notre fournisseur de services d’assistance-voyage en cas d’urgence vérifiera la couverture d'assurance-santé privée et d'assurance-maladie provinciale du client afin de prendre les dispositions nécessaires pour effectuer les paiements au nom de la personne assurée, du conjoint assuré ou de la personne à charge assurée.
2. La personne assurée doit un formulaire autorisant notre fournisseur de services d’assistance-voyage en cas d’urgence  à recouvrer tout montant payable au régime d'assurance-maladie provincial.
3. La personne assurée est responsable des frais engagés qui ne sont pas couverts par son contrat ou par son régime d'assurance-maladie provincial. Le propriétaire du contrat devra rembourser notre fournisseur de services d’assistance-voyage en cas d’urgence Assistance pour tout montant en surplus versé à son nom.
4. Si le client reçoit des factures pour ces frais par la suite, il devra les envoyer à notre fournisseur de services d’assistance-voyage en cas d’urgence, qui en coordonnera le paiement avec le régime d'assurance-maladie provincial et la Financière Sun Life.
5. Notre fournisseur de services d’assistance-voyage en cas d’urgence peut exiger une preuve de voyage (par exemple, billet d'avion, reçus d'essence, reçus de location de voiture) pour prouver que les dates de voyages sont dans le délai de 60 jours. Si la preuve n'est pas fournie, la demande de règlement peut être refusée.

*Les clients doivent envoyer leurs demandes de règlement pour des soins hospitaliers ou d'un médecin reçus à l'extérieur de la province à notre fournisseur de services d’assistance-voyage en cas d’urgence, avant de les présenter à leur régime d'assurance-maladie provincial. On peut obtenir l'adresse de notre fournisseur de services d’assistance-voyage en cas d’urgence Assistance en accédant au site Web des Services aux participants de la Financière Sun Life, www.maSunLife.ca, ou en téléphonant au centre de service à la clientèle de la Financière Sun Life, au numéro sans frais 1-800-361-6212.

En suivant ces étapes, vous accélérerez le processus de remboursement. La Financière Sun Life et notre fournisseur de services d’assistance-voyage en cas d’urgence coordonnent le processus de remboursement avec la plupart des régimes provinciaux et assureurs et envoient un chèque au propriétaire du contrat pour les frais remboursables. Notre fournisseur de services d’assistance-voyage en cas d’urgence demande aux clients de signer un formulaire l'autorisant à agir en leur nom avant que la demande de règlement soit traitée.

Quand la couverture de 60 jours prend-elle fin?

La couverture de 60 jours prend fin, peu importe si une demande de règlement a été faite ou non, lorsque la personne assurée a quitté la province où elle vit et n'y est pas retournée pour la durée nécessaire pour obtenir une autre période de couverture de 60 jours. La personne assurée doit retourner dans la province où elle vit pendant la période exigée de 24 heures ou de 20 jours consécutifs pour avoir droit à une autre couverture pour soins médicaux d'urgence en voyage de 60 jours.

Si la couverture pour soins médicaux d'urgence en voyage a pris fin et que la personne assurée est :

âgée de moins de 65 ans, elle devient admissible à une autre période de 60 jours de couverture lorsqu'elle retourne dans la province où elle vit pour une période de 24 heures.

âgée de 65 ans ou plus, elle devient admissible à une autre période de 60 jours de couverture lorsqu'elle retourne dans la province où elle vit pour une période de 20 jours consécutifs.

Comme votre client était assuré par un régime d'assurance-santé collectif, il peut souscrire une assurance Choix protection-santé. Aucune exigence médicale n'est requise et, dépendant du moment où a été faite la demande, aucune interruption des avantages n'intervient.

Pour bénéficier de l'assurance ou continuer d'en bénéficier, la personne doit :

1. demeurer au Canada,
2. bénéficier de l'assurance-maladie provinciale,
   • Les résidents du Québec doivent également avoir et conserver une assurance maladie et une assurance-médicaments par l'intermédiaire d'un régime collectif ou de la Régie de l'assurance-maladie du Québec (la Régie). S'ils bénéficient de l'assurance médicaments d'un régime collectif au lieu du régime public de la Régie, il faut nous indiquer l'assureur,le numéro du contrat collectif et celui du certificat afin que les demandes de règlement soient d'abord soumises au régime collectif. L'assurance Choix protection-santé est un contrat individuel et non pas un remplacement d'assurance collective. En conséquence, les clients doivent s'inscrire au régime de la Régie même s'ils bénéficient d'une assurance CPS. Si le client demande l'assurance CPS, il a probablement choisi de ne pas s'inscrire au régime de la Régie parce qu'il était déjà couvert par un régime collectif. Une personne qui ne bénéficie pas de cette couverture par l'intermédiaire d'un régime collectif ou de la RAMQ n'est pas admissible à la couverture aux termes du présent contrat.
   • Si ses garanties collectives prennent maintenant fin, le client doit demander l'inscription au régime de la Régie et demander l'assurance CPS en même temps (il faut faire les deux demandes dans les 60 premiers jours).
3. Avoir moins de 74 ans à la date de la proposition de CPS (l'assurance CPS et renouvelable dans le cas des clients âgés de 75 ans et plus)
4. avoir été assurée dans le cadre d'une assurance collective au cours des 60 jours précédant la date figurant sur la demande de CPS. Ce régime de garanties collectives peut avoir été fourni par n'importe quel assureur. Si la couverture était un compte Soins de santé (CSS), cela n'est pas considéré comme une couverture prévue par un contrat collectif précédent. Et,
5. être le propriétaire du contrat ou être liée au propriétaire du contrat de l'une des façons suivantes :
   1. par un mariage légal ou par une union civile,
   2. en vivant avec le propriétaire du contrat dans le cadre d'une relation conjugale et être présentée comme le conjoint ou partenaire du propriétaire du contrat, ou
   3. être un enfant né de vous, un enfant que vous avez adopté ou un enfant de votre conjoint qui n'est pas marié et qui dépend entièrement du propriétaire du contrat pour ses moyens de subsistance et son soutien et qui est :
      1. âgé de moins de 21 ans,
      2. âgé de moins de 25 ans s'il fréquente à temps complet un collège ou une université,
      3. incapable de subvenir à ses propres besoins en raison d'une incapacité mentale ou physique qui survient pendant qu'il dépend entièrement du propriétaire du contrat pour ses moyens de subsistance et son soutien et pendant qu'il est admissible aux termes de 1) ou 2) ci-dessus

Autres exigences

• Pour pouvoir faire une demande d'assurance pour soins de santé complémentaires et médicaments d'ordonnance, le client doit avoir bénéficié de ces deux protections en vertu du régime collectif.
• Pour pouvoir faire une demande d'assurance pour soins de santé complémentaires, médicaments d'ordonnance et soins dentaires, le client doit avoir bénéficié de ces trois protections en vertu du régime collectif.
• Si le client fait une demande à titre de couple ou de famille, chacune des personnes doit choisir la même assurance et les mêmes options pour que le client puisse bénéficier du tarif pour couples.
• Dans le choix de l'assurance, vous devez tenir compte du fait que le tarif des primes est fonction de l'âge et de la province de résidence. Appliquez les tarifs pour enfants dans le cas d'un enfant à charge de moins de 21 ans ou de moins de 25 ans s'il est étudiant à temps plein.
• Si le client a moins de 25 ans mais qu'il ne demande pas l'assurance à titre de dépendant, appliquez alors le tarif pour personne seule.

Primes

• Les primes sont dues à la date indiquée à la section Particularités du contrat.
• Les primes varient selon l’âge et le montant couvert par le régime d’assurance maladie provincial ou territorial. La prime reflète ainsi l’âge et la province ou le territoire de résidence de chaque personne assurée.
• Nous pouvons changer votre prime de temps à autre pour diverses raisons. Les résultats que des contrats similaires ont dégagés, et les frais à notre charge en sont des exemples.
• Si nous modifions votre prime, nous vous donnerons un préavis écrit de 30 jours.

• Alberta
• Colombie-Britannique
• Manitoba
• Nouveau-Brunswick
• Terre-Neuve-et-Labrador
• Nouvelle-Écosse
• Nunavut
• Territoires du Nord-Ouest
• Ontario
• Île-du-Prince-Édouard
• Québec
• Saskatchewan
• Yukon

Les tarifs peuvent changer sans préavis. Pour les plus récents tarifs, obtenez un aperçu du coût avec notre outil sur www.sunlife.ca/MonPlanFinancier.

Pour calculer la prime pour votre famille, utilisez les tarifs appropriés selon l'âge de chaque personne à assurer.

S'il y a deux adultes dans votre famille, utilisez le tarif pour un couple au lieu du tarif pour une seule personne.

Si votre enfant demande l'assurance sans un adulte, le tarif pour une personne de moins de 44 ans sera valable.

Pour calculer la prime annuelle, multipliez la prime mensuelle par 12.

L'aperçu des tarifs est produit uniquement à titre d'information et ne constitue pas une offre d'assurance. Il ne fait pas partie d'un contrat qui pourrait être établi.

On peut établir un contrat pour une personne de 74 ans ou moins et le contrat est renouvelable.

Ajout d'une personne assurée

Enfant :

Le client peut nous demander d'ajouter un enfant à la liste de personnes assurées par le contrat.

S'il nous le demande dans les 30 jours qui suivent la naissance, nous ajouterons l'enfant sans demander de preuves d'assurabilité.

Pour assurer un nouveau-né, le client doit communiquer directement avec nous de l'une des trois façons suivantes :

• Remplir et signer le formulaire Assurance-santé personnelle - Ajout d'un membre de la famille (F323) et l'envoyer par télécopieur au 1 866 487-4745.
• Appeler le centre de service à la clientèle au 1 800 786-5433.
• Nous écrire à l'adresse suivante : Financière Sun Life, a.s. de l'équipe d'administration de l'assurance-santé personnelle (303E19), 227, rue King Sud, Waterloo (Ontario)  N2J 4C5.

Il nous faut les renseignements suivants au sujet du nouveau-né :

• nom
• sexe
• date de naissance

Lorsqu'on nous demande d'ajouter un enfant à l'assurance, nous pouvons exiger une preuve du lien qui existe entre l'enfant et le client. Si on nous demande d'ajouter un enfant qui est âgé de 31 jours ou plus, nous indiquerons au client s'il doit nous faire parvenir des preuves d'assurabilité pour cet enfant.

Le client peut demander l'ajout d'un enfant né de lui, d'un enfant qu'il a adopté ou d'un enfant de son conjoint si cet enfant n'est pas marié, s'il dépend entièrement du client pour ses moyens de subsistance et son soutien et s'il est :

1. âgé de moins de 21 ans
2. âgé de moins de 25 ans s'il fréquente à temps complet un collège ou une université, ou
3. incapable de subvenir à ses propres besoins en raison d'une incapacité mentale ou physique qui survient pendant qu'il dépend entièrement du client pour ses moyens de subsistance et son soutien et pendant qu'il est admissible aux termes de 1) ou 2).

Autres personnes admissibles :

Le client peut nous demander d'ajouter une personne à la liste des personnes assurées. La demande doit être présentée par écrit. Cette personne doit remplir les conditions d'admissibilité et nous fournir des preuves d'assurabilité satisfaisantes à notre avis.

Radiation d'une personne assurée

Le client peut nous demander par écrit de radier une personne assurée du contrat. Cette modification prendra effet à la date où nous recevrons la demande ou à une autre date qu'il nous aura indiquée.

Droit de mettre fin au contrat (résiliation)

Le client peut mettre fin au contrat n'importe quand en envoyant une demande écrite à l'adresse indiquée au début du contrat. Nous devons recevoir le préavis écrit de la résiliation au moins 10 jours à l'avance. Nous recommandons l'utilisation du formulaire Assurance-santé personnelle - Demande de résiliation de l'assurance auprès de la Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie (F118)

pour accélérer le service.

Nous fournissons le texte suivant exclusivement pour que vous puissiez vous y reporter facilement. Il ne doit pas être considéré ni interprété comme étant un contrat ou une promesse de contrat. Nous apportons régulièrement des changements au texte de nos contrats et il est donc possible que ce spécimen ne reflète pas le texte du contrat qui pourrait être établi pour votre client. Les termes du contrat effectivement établi pour un client donné régissent nos relations avec le client.

version à imprimer :

• Option soins de santé et dentaires A
• Option soins de santé B y compris la protection dentaire
  
• Option soins de santé C y compris la protection dentaire
  

es travailleurs autonomes peuvent déduire de leur revenu, à des fins professionnelles, les primes payées pour leur propre assurance Choix protection-santé, s'ils répondent aux conditions énoncées ci-dessous.

1. Ils travaillent activement seuls ou en tant qu'associé dans leur entreprise qui n'est pas constituée en société.
2. Le travail autonome représente leur principale source de revenu pour l'année en cours ou le revenu provenant d'autres sources ne dépasse pas 10 000 $.
3. Tous les employés à plein temps et sans lien de dépendance bénéficient d'une protection équivalente.
4. Un régime admis comme régime privé de soins de santé est constitué auprès d'un assureur ou d'un fiduciaire qui exerce normalement cette activité, et le groupe couvert par ce régime est constitué de la moitié ou plus d'employés sans lien de dépendance. Dans une telle situation, il n'y a pas de plafond quant au montant déductible.

Sinon, le montant déductible est plafonné à 1 500 $ pour le particulier, à 1 500 $ pour son conjoint et à 750 $ pour chaque enfant.

Employé sans lien de dépendance

On entend par employé sans lien de dépendance un employé qui n'est pas membre de la famille et qui ne détient pas de participation majoritaire dans l'entreprise.

Questions et réponses sur les déductions d'impôt

1. Si un travailleur autonome paie les primes de l'assurance de son conjoint et de ses enfants, peut-il également déduire ce montant?

Oui, si toutes les conditions sont remplies.

2. Est-ce que les primes sont admissibles aux fins du crédit d'impôt pour frais médicaux?

Si les primes sont déduites du revenu imposable, elles ne sont pas admissibles aux fins du crédit d'impôt pour frais médicaux.

Scénarios

1^er scénario :

Après s'être retirée de son régime collectif, Suzanne ouvre son propre restaurant avec un associé qui est aussi son mari. Ils ont cinq employés dont trois sont les enfants de Suzanne. Elle a deux autres enfants à la maison. L'entreprise n'est pas constituée en société. Elle achète la même assurance Choix protection-santé pour elle-même (prime de 950 $), pour ses deux enfants à la maison et pour ses trois employés qui sont ses enfants. Pour les deux autres employés, elle achète une protection équivalente d'assurance-santé personnelle. Peut-elle bénéficier de la déduction d'impôt? Dans l'affirmative, y a-t-il un maximum? Et pour ses enfants à la maison?

Réponse : Oui, Suzanne peut bénéficier de la déduction d'impôt, sous réserve d'un maximum de 1 500 $ pour elle-même et son mari, et de 750 $ pour chacun de ses enfants.

2^e scénario :

Ken travaille à temps partiel comme clown dans un magasin de jouets pour enfants. Toutefois, il a aussi sa propre entreprise d'encadrement qui n'est pas constituée en société. Son travail de clown lui procure un revenu de 20 000 $ et son entreprise d'encadrement 15 000 $. Il n'a pas d'employés. A-t-il droit à la déduction d'impôt?

Réponse : Non, Ken ne peut pas bénéficier de la déduction d'impôt parce que le revenu d'autres sources est de plus de 10 000 $.

3^e scénario :

Lisa est propriétaire d'une entreprise paysagiste qui compte 9 employés. Elle décide de souscrire l'assurance-santé personnelle pour ses employés et la Choix protection-santé pour elle-même. Elle souscrit l'assurance-santé personnelle de base pour ses employés, et l'option soins de santé C, avec une protection d'assurance dentaire, pour elle-même, son conjoint et ses enfants. Dans ce cas, ses primes et celles qu'elle verse pour sa famille sont-elles déductibles?

Réponse : Non, les primes ne sont pas déductibles parce que ses employés ne bénéficient pas d'une protection équivalente à la sienne.

Avec le nouveau cadre réglementaire qui entrera en vigueur le 13 juin 2019 pour les Clients du Québec, le processus de vente directe en ligne doit être comparable au processus de vente par l’entremise d’un conseiller.

Les propositions Web pour l’ASP et le CPS ne répondent pas à cette exigence. Nous comptons les mettre à jour, mais en attendant, un conseiller doit prendre part au processus de vente et la proposition Web doit servir d’outil seulement.

Les résidents du Québec ne peuvent pas acheter les produits ASP ou CPS directement au moyen de notre proposition en ligne. Ils seront avisés qu’ils doivent parler à un conseiller s’ils veulent acheter ces produits.

Pour servir un résident du Québec en utilisant notre proposition Web, vous devez ouvrir une session sur le site des conseillers. Pour accéder à la proposition :

1. Ouvrez une session sur le site des conseillers.
2. Allez à Accueil > Santé > Assurance-santé personnelle et Choix protection-santé, puis cliquez sur le lien Achetez en ligne au bas de la page
   Nota : Dorénavant, les liens s’afficheront seulement si vous avez ouvert une session.

Remarques :

• Pour recevoir une commission, entrez vos nom, numéro de téléphone et adresse courriel dans la proposition.
• Vous devez consigner les renseignements liés à la vente dans le dossier du client. Veuillez retirer de votre page de conseiller tout lien direct vers les propositions Web pour l’ASP et le CPS.Veuillez retirer de votre page de conseiller tout lien direct vers les propositions Web pour l’ASP et le CPS.

Rappel : Les Clients du Québec doivent être couverts par la RAMQ et répondre à d'autres critères pour pouvoir présenter une demande. Les résidents du Québec doivent remplir et envoyer le formulaire suivant concernant les renseignements sur leur couverture de la RAMQ

avec le formulaire de proposition Web.

Questions sur l’ASP et le CPS : ventes@sunlife.com

Pour du soutien Web : 1 800 800 4SUN (4786)